Introdução
Esse assunto pode trazer bastante ansiedade; então, antes de começar a falar mais detalhadamente sobre nódulo pulmonar, é importante deixar uma informação aqui que pode tranquilizar boa parte dos leitores: 95% dos nódulos pulmonares são benignos.
Qual é o médico que trata nódulos pulmonares ?
Ao encontrar um nódulo pulmonar deve-se procurar avaliação especializada , que pode ser de um cirurgião torácico , pneumologista ou oncologista.
Dr. Alberto Dela Vega é cirurgião torácico com muita experiência na avaliação e seguimento de nódulos pulmonares.
Os avanços na tecnologia de imagem médica têm aumentado significativamente a detecção incidental de nódulos pulmonares durante exames realizados por outros motivos.
Hoje em dia é muito mais fácil realizar uma tomografia de tórax do que há 20-30 anos. Além disso, a qualidade das imagens é melhor, os cortes são mais finos o que permite que alterações cada vez menores sejam detectadas.
A prevalência desses achados pode variar entre 25-51% em voluntários ou pacientes que participaram de processo de rastreamento (screening para câncer de pulmão); ou seja, até metade das pessoas que se submetem a uma tomografia de tórax nesse cenário podem ter o achado de algum nódulo pulmonar.
A grande dificuldade relacionada ao achado de nódulo pulmonar, é saber quando deveremos avançar nos métodos invasivos para diagnóstico, quando manter seguimento com tomografias ou quando não seguir.
O manejo ideal evita exames desnecessários e intervenções desnecessárias sem deixar de detectar nódulos realmente malignos. O papel do médico é tentar chegar o mais próximo possível desse ideal.
O que é um nódulo pulmonar?
Nódulo pulmonar é uma pequena opacidade radiológica focal e distinta (<3 cm), completamente cercada por tecido pulmonar. Ou seja, uma pequena área distinta do parênquima pulmonar normal. Quando essa opacidade é maior do que 3 cm, chamamos de massa pulmonar. Com mais do que 3 cm a chance de malignidade é muito maior e abordagem é diferente dos nódulos. Falaremos aqui de achado de nódulo único em pulmão.
Nódulos pulmonares são divididos pelo seu aspecto tomográfico em
- Nódulos sólidos
- Nódulos subsólidos.
Nódulos sólidos são compostos predominantemente por material sólido em imagens de tomografia computadorizada.
Já um nódulo subsólido apresenta atenuação parcial (também chamado de atenuação em vidro fosco ou vidro despolido), não sendo completamente sólido em imagens de tomografia. Por sua vez nódulos subsólidos podem ser nódulos em vidro fosco puro, que não possuem componente sólido e apresentam atenuação uniforme que não obscurece completamente as estruturas do pulmão subjacentes. Já nódulos parcialmente sólidos combinam áreas de vidro fosco com componentes sólidos.
Causas Comuns
Várias doenças não malignas podem se apresentar com nódulo pulmonar, entre elas:
Doenças infecciosas
- Tuberculose.
- Infecções fúngicas, como a histoplasmose e criptococose.
- Infecções bacterianas ativas por germes causadores de pneumonias
Hamartomas
São tumores benignos do pulmão. O diagnóstico pode ser feito somente com as características das imagens tomográficas, apresentando componentes de cartilagem e gordura. Podem necessitar de tratamento cirúrgico, a depender do tamanho
Malformações vasculares
Doenças inflamatórias
Uma grande lista de doenças inflamatórias pode apresentar nódulos pulmonares. Entre elas, estão:
- Sarcoidose
- Granulomatose com poliangiite
- Artrite reumatoide
Infecções virais recentes
Podem aparecer como áreas de vidro fosco
Causas Malignas
- Câncer de Pulmão em todas as suas variantes
- Tumores metastáticos
- Linfomas (raramente)
Sintomas
A maioria dos nódulos pulmonares não provoca sintomas!
Mas a depender de sua origem e localização podem gerar sintomas como:
- Tosse
- Dor torácica
- Falta de ar
- Hemoptise que é a tosse com sangue.
Nódulos localizados em posição mais central no pulmão podem provocar obstrução de brônquios e levar à ocorrência de pneumonias de repetição.
Sintomas como febre podem levar a uma suspeita maior de causa infecciosa para a lesão pulmonar.
Avaliação e Diagnóstico
Exames de Imagem
A radiografia de tórax muitas vezes é o primeiro exame feito pelo paciente e que levou ao diagnóstico de do nódulo. Não é um exame usado para planejar o tratamento ou para controle. Também não é usado nos exames de rastreamento.
Tomografia computadorizada é o principal exame na detecção e seguimento de nódulos pulmonares.
O PET-CT em casos específicos também pode ser usado para avaliar a atividade metabólica de um nódulo, ajudando a diferenciar formações benignas de malignas.
Critérios de avaliação do nódulo pulmonar.
Como vimos até aqui, os nódulos pulmonares podem ter várias origens. Saber quando um nódulo tem maior chance de ser maligno é a principal etapa na abordagem.
Para determinar o risco de um nódulo ser maligno, alguns pontos são analisados tanto nos antecedentes dos pacientes como nas características dos nódulos.
Critérios relacionados à história clínica
Idade
De maneira geral, conforme mais avançada a idade, maior o risco de desenvolver câncer de pulmão. Câncer de Pulmão é raro em pacientes com menos de 35 anos.
Sexo
Há estudos que mostram discreto aumento de risco de câncer de pulmão em mulheres com lesões em vidro fosco.
História familiar de câncer de pulmão
O risco aumenta tanto para fumantes como para não fumantes caso tenham histórico familiar da doença.
Antecedente de enfisema pulmonar
Fator de risco independente para neoplasia de pulmão
História de tabagismo
Tabagismo é o principal fator de risco associado ao câncer de pulmão de forma geral. Nos casos dos nódulos em vidro fosco essa associação é menos relvante
Critérios relacionados ao nódulo
Tamanho do nódulo
O tamanho está diretamente relacionado ao risco e é muito importante na determinação da necessidade de investigação futura. Tumores maiores têm um risco maior malignidade.
Nódulos sólidos menores que 6 mm geralmente são seguidos com tomografia têm risco baixo.
Nódulos menores que 6mm, em vidro fosco podem ser reavaliados em Tomografias com intervalos maiores (2 anos).
Nódulos de 6-8mm são seguidos com tomografia, geralmente com 6 meses de intervalo.
Nódulos maiores que 8 mm podem requerer exame adicionais como PET-CT, seguimento em 3 meses ou realização de biópsia.
Aspecto do nódulo.
Nódulos calcificados ou com conteúdo de tecido gorduroso são altamente sugestivos de origem benigna e não necessitam de seguimento ou controle futuro.
Bordas irregulares, espiculadas aumentam risco para malignidade.
Nódulos em vidro fosco que apresentam áreas sólidas no interior também têm risco maior para malignidade.
Localização
Câncer de pulmão é mais comum em lobos superiores (parte de cima do pulmão), nódulos nessa localização têm um risco maior para malignidade.
Já nódulos perto da fissura (divisão dos lobos) e logo abaixo da superfície da pleura visceral, podem ser linfonodos intra-parenquimatosos com baixo risco de malignidade.
Biópsia
Biópsia é a retirada de material do nódulo para análise do seu tecido e definição do diagnóstico.
Quando indicado, a biópsia do nódulo pode ser realizada por várias técnicas incluindo:
- Broncoscopia
- Ecobroncoscopia (EBUS)
- Biópsia guiada por Tomografia
- Cirurgia
Cirurgião torácico é o profissional adequado para definir qual melhor método para biópsia.
Conclusão
Apesar de o achado de nódulo pulmonar poder trazer ansiedade e preocupação, muita das vezes não se trata de um tumor maligno. Mesmo que haja o diagnóstico de uma neoplasia de pulmão, o fato de o tumor ter sido diagnosticado com tamanho pequeno, precocemente, aumenta a chance de cura que muitas vezes pode ser atingida através da ressecção cirúrgica.
É importante se informar a respeito dos achados e procurar atendimento médico especializado. Como vimos, muitas variáveis são levadas em consideração no manejo desses casos. Apoio individualizado é fundamental.
Links para calculadoras de risco. Permitem calcular o risco de malignidade de um nódulo pulmonar. Cuidado na utilização pois os trabalhos que levaram à criação de cada uma das calculadoras usou populções de origens e características diferentes.